Ankieta Dietetyczna DANE PERSONALNE Imie*Podaj Imię Nazwisko*Podaj Nazwisko E-mail*Input Invalid Nr telefonu*Input Invalid Wiek*Input Invalid waga*Input Invalid Wzrost*Input Invalid ZDROWIE Czy masz jakieś dolegliwości zdrowotne?Input Invalid Czy masz choroby zdiagnozowane przez lekarza?Input Invalid Czy zażywasz leki przepisane przez lekarza?Input Invalid Czy zażywasz leki, suplementy, witaminy lub jakieś preparaty odchudzające?Input Invalid Czy masz alergię pokarmową LUB nIETOLERANCJE?Input Invalid Co zwykle jesz na śniadanie? I o której?Input Invalid Jak oceniasz swoją codzienną aktywność fizyczną?Rzadziej niż raz w miesiącuRaz w miesiącuKilka razy w miesiącuRaz w tygodniuKilka razy w tygodniuCodziennieNie wybrano żadnej z powyższych opcji Jak często stołujesz się poza domem? Fast foody, restauracje, bary.CodziennieKilka razy w tygodniuRaczej rzadkoPrawie nigdyNigdyInput Invalid Czy masz problemy z układem krążenia?TAKNIEInput Invalid Czy masz nadciśnienie?TAKNIEInput Invalid Czy cierpisz na cukrzyce?TAKNIEInput Invalid Czy cierpisz na astmę?TAKNIEInput Invalid Czy jesteś w ciąży?TAKNIEInput Invalid Czy obecnie karmisz piersią?TAKNIEInput Invalid Czy jesz o regularnych porach?TAKNIEInput Invalid Czy spożywasz alkohol?CodziennieKilka razy w tygodniuRaczej rzadkoPrawie nigdyNigdyInput Invalid Czy masz choroby skórne tj. trądzik, wykwity, ranki?TAKNIEInput Invalid Czy chorujesz na tarczycę?TAKNIEInput Invalid Ile pijesz wody w ciągu dnia?Input Invalid Czy palisz papierosy ? ILE?Input Invalid Ile posiłków głównych spożywasz w ciągu dnia?Input Invalid Ile przekąsek spożywasz w ciągu dnia?Input Invalid Ile razy w ciągu dnia się wypróżniasz?Input Invalid Po ilu godzinach od wstania z łózka jesz pierwszy posiłek?Input Invalid LUBIĘ , NIE LUBIĘ Produkty które lubisz?Input Invalid Produkty których nie lubisz?Input Invalid OPISZ SWÓJ WCZORAJSZY POSIŁEK Co jadłeś na śniadanie?Input Invalid Co jadłeś na Obiad?Input Invalid Co jadłeś na kolacje?Input Invalid Ile razy jadłeś między posiłkami?Input Invalid Co piłeś w ciągu dnia?Input Invalid Wyślij
